Không trái luật
Ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, ngày 19/7/2017, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có văn bản số 3005/BHXH-CSYT về việc thực hiện quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đa tuyến đi ngoại tỉnh gửi Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Hà Tĩnh và Nghệ An. Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Tĩnh: đối với trường hợp khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện ngoài địa bàn tỉnh sẽ thanh toán theo quy định tại Điểm c, Khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế. Thực hiện thanh toán trực tiếp theo Điều 16 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014.
Căn cứ chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngày 24/7/2017, Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Tĩnh đã ra Thông báo số 718/BHXH về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Thông báo nêu rõ: Kể từ ngày 01/8/2017, người có thẻ bảo hiểm y tế thuộc tỉnh Hà Tĩnh tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An sẽ tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở y tế (trừ trường hợp cấp cứu), sau đó mang hóa đơn, chứng từ và các giấy tờ liên quan về thanh toán trực tiếp tại Bảo hiểm xã hội tỉnh hoặc Bảo hiểm xã hội huyện, thành phố, thị xã nơi cư trú.
Ông Lê Văn Phúc cho biết, Khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng: Tại bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015 và 100% chi phí từ ngày 01/01/2016.
Theo ông Lê Văn Phúc, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tức là đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, hoặc là khám chữa bệnh không ở nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu). Việc từ ngày 1/1/2016, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được hưởng 100% chi phí có nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ như khi họ đi khám chữa bệnh đúng tuyến nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp khám chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế. Thuật ngữ “thông tuyến” không được ghi trong các văn bản quy phạm pháp luật về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tại Điều 31, Luật Bảo hiểm y tế quy định, các trường hợp được thanh toán trực tiếp bao gồm “khám, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế”. Nội dung này được làm rõ tại Điều 14, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế. Vì vậy, việc cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế
Lý giải về việc tại sao Bảo hiểm xã hội Việt Nam lại hướng dẫn như vậy, ông Lê Văn Phúc cho biết: Chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Năm 2016, chi phí này chiếm 48% quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 16% so với năm 2015. Riêng 6 tháng đầu năm 2017, tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện của Nghệ An (chủ yếu là các các bệnh viện công tuyến huyện và các bệnh viện tư nhân trên địa bàn thành phố Vinh), tổng số lượt khám chữa bệnh ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh sang là 66.972 lượt, với tổng chi phí hơn 24,74 tỷ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt với chi phí hơn 35,44 tỷ đồng. Tổng chi phí 6 tháng 2017 cả nội, ngoại trú là khoảng 60 tỷ đồng. Trong khi đó, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017 của Hà Tĩnh là 763 tỷ đồng. Với mức chi phí hiện nay, ước tính riêng các bệnh viện tuyến huyện của Nghệ An tiêu của Quỹ Bảo hiểm y tế của Hà Tĩnh từ 130 - 150 tỷ đồng, chiếm khoảng 17% tổng quỹ được sử dụng của cả tỉnh Hà Tĩnh.
Bên cạnh đó, ông Lê Văn Phúc cũng phân tích, chi phí trung bình nội trú bệnh nhân Nghệ An sang Hà Tĩnh tại các bệnh viện tuyến huyện là hơn 4 triệu đồng, ngoại trú là 369.000 đồng/ lượt điều trị, trong khi chi phí trung bình nội trú các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước là từ 2-3 triệu đồng, ngoại trú là khoảng 250.000 - 300.000 đồng/lượt điều trị. “Đây là chi phí khám chữa bệnh tại tuyến huyện chứ chưa nói đến chi phí chuyển lên tuyến tỉnh” - ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.
Qua kiểm soát nhận thấy, chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số bệnh viện tại thành phố Vinh ở mức cao. Do vậy, Bảo hiểm xã hội Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn quỹ bảo hiểm y tế của mình. Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước, người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí khám chữa bệnh của mình, sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh được tình trạng kê khống, thống kê sai và từ đó sẽ góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo, khi bệnh nhân Hà Tĩnh chi trả trực tiếp tại các bệnh viện của tỉnh Nghệ An đem hồ sơ về thanh toán, cơ quan Bảo hiểm xã hội Hà Tĩnh phải tổ chức triển khai giám định nhanh để thanh toán nhanh cho người bệnh, đảm bảo thuận lợi, tránh tình trạng người bệnh phải đi lại nhiều lần.
Ông Lê Văn Phúc khẳng định, để làm điều này, có thể nói, cơ quan Bảo hiểm xã hội phải mất thêm nhân lực, từ việc giám định tại cơ sở khám chữa bệnh đến tổ chức thanh toán trực tiếp cho người bệnh. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang tạm thời áp dụng cho hai địa phương Nghệ An và Hà Tĩnh. Sau thời gian 3 tháng, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ tổ chức đánh giá về cả quản lý chi phí, sự thuận lợi của người bệnh và nhu cầu thực sự cần thiết về khám chữa bệnh của người dân. Giải pháp này nếu được tổ chức thực hiện hiệu quả, sẽ áp dụng thêm ở các địa phương khác./.
Ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, ngày 19/7/2017, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có văn bản số 3005/BHXH-CSYT về việc thực hiện quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đa tuyến đi ngoại tỉnh gửi Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Hà Tĩnh và Nghệ An. Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Tĩnh: đối với trường hợp khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện ngoài địa bàn tỉnh sẽ thanh toán theo quy định tại Điểm c, Khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế. Thực hiện thanh toán trực tiếp theo Điều 16 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014.
Căn cứ chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngày 24/7/2017, Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Tĩnh đã ra Thông báo số 718/BHXH về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Thông báo nêu rõ: Kể từ ngày 01/8/2017, người có thẻ bảo hiểm y tế thuộc tỉnh Hà Tĩnh tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An sẽ tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở y tế (trừ trường hợp cấp cứu), sau đó mang hóa đơn, chứng từ và các giấy tờ liên quan về thanh toán trực tiếp tại Bảo hiểm xã hội tỉnh hoặc Bảo hiểm xã hội huyện, thành phố, thị xã nơi cư trú.
 |
| Chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số bệnh viện tại thành phố Vinh ở mức cao. Ảnh minh họa: suckhoedoisong.vn |
Ông Lê Văn Phúc cho biết, Khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng: Tại bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015 và 100% chi phí từ ngày 01/01/2016.
Theo ông Lê Văn Phúc, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tức là đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, hoặc là khám chữa bệnh không ở nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu). Việc từ ngày 1/1/2016, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được hưởng 100% chi phí có nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ như khi họ đi khám chữa bệnh đúng tuyến nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp khám chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế. Thuật ngữ “thông tuyến” không được ghi trong các văn bản quy phạm pháp luật về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tại Điều 31, Luật Bảo hiểm y tế quy định, các trường hợp được thanh toán trực tiếp bao gồm “khám, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế”. Nội dung này được làm rõ tại Điều 14, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế. Vì vậy, việc cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế
Lý giải về việc tại sao Bảo hiểm xã hội Việt Nam lại hướng dẫn như vậy, ông Lê Văn Phúc cho biết: Chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Năm 2016, chi phí này chiếm 48% quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 16% so với năm 2015. Riêng 6 tháng đầu năm 2017, tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện của Nghệ An (chủ yếu là các các bệnh viện công tuyến huyện và các bệnh viện tư nhân trên địa bàn thành phố Vinh), tổng số lượt khám chữa bệnh ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh sang là 66.972 lượt, với tổng chi phí hơn 24,74 tỷ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt với chi phí hơn 35,44 tỷ đồng. Tổng chi phí 6 tháng 2017 cả nội, ngoại trú là khoảng 60 tỷ đồng. Trong khi đó, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017 của Hà Tĩnh là 763 tỷ đồng. Với mức chi phí hiện nay, ước tính riêng các bệnh viện tuyến huyện của Nghệ An tiêu của Quỹ Bảo hiểm y tế của Hà Tĩnh từ 130 - 150 tỷ đồng, chiếm khoảng 17% tổng quỹ được sử dụng của cả tỉnh Hà Tĩnh.
Bên cạnh đó, ông Lê Văn Phúc cũng phân tích, chi phí trung bình nội trú bệnh nhân Nghệ An sang Hà Tĩnh tại các bệnh viện tuyến huyện là hơn 4 triệu đồng, ngoại trú là 369.000 đồng/ lượt điều trị, trong khi chi phí trung bình nội trú các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước là từ 2-3 triệu đồng, ngoại trú là khoảng 250.000 - 300.000 đồng/lượt điều trị. “Đây là chi phí khám chữa bệnh tại tuyến huyện chứ chưa nói đến chi phí chuyển lên tuyến tỉnh” - ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.
 |
| Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng: 40%, 60%, 70%... Ảnh minh họa: hanoimoi.com.vn |
Qua kiểm soát nhận thấy, chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số bệnh viện tại thành phố Vinh ở mức cao. Do vậy, Bảo hiểm xã hội Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn quỹ bảo hiểm y tế của mình. Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước, người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí khám chữa bệnh của mình, sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh được tình trạng kê khống, thống kê sai và từ đó sẽ góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo, khi bệnh nhân Hà Tĩnh chi trả trực tiếp tại các bệnh viện của tỉnh Nghệ An đem hồ sơ về thanh toán, cơ quan Bảo hiểm xã hội Hà Tĩnh phải tổ chức triển khai giám định nhanh để thanh toán nhanh cho người bệnh, đảm bảo thuận lợi, tránh tình trạng người bệnh phải đi lại nhiều lần.
Ông Lê Văn Phúc khẳng định, để làm điều này, có thể nói, cơ quan Bảo hiểm xã hội phải mất thêm nhân lực, từ việc giám định tại cơ sở khám chữa bệnh đến tổ chức thanh toán trực tiếp cho người bệnh. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang tạm thời áp dụng cho hai địa phương Nghệ An và Hà Tĩnh. Sau thời gian 3 tháng, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ tổ chức đánh giá về cả quản lý chi phí, sự thuận lợi của người bệnh và nhu cầu thực sự cần thiết về khám chữa bệnh của người dân. Giải pháp này nếu được tổ chức thực hiện hiệu quả, sẽ áp dụng thêm ở các địa phương khác./.
Vân Phương
